(печатается на фирменном бланке предприятия с реквизитами)

Директору ЧОУ ДПО 
УЦ «Полипроф»
Ю.Ю.Чашину

ЗАЯВКА
Прошу Вас провести предэкзаменационную подготовку для специалиста в соответствии с должностными обязанностями:
1. Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения  (день, месяц, год)		
2. Образование, когда и какие учебные заведения окончил
Специальность по диплому
Квалификация по диплому		
3. Сведения о предыдущей проверке знаний:
- группа по электробезопасности, напряжение
- дата предыдущей проверки знаний		
4. Должность		
5. Стаж работы в занимаемой должности		
6. Причина проверки знаний
(первичная, очередная, внеочередная)		

на знание действующих Норм и Правил для работы в электроустановках по занимаемой должности в объеме: (выбрать нужное)
- административно-технического персонала;
- персонала электротехнических лабораторий;
- оперативного, ремонтного, оперативно-ремонтного персонала;
- электротехнологического персонала;
- персонала инспектирующего электроустановки.

Оплату гарантируем
На основании, каких учредительных документов (устав, положение, доверенность (№__ от ___ г.) действует руководитель, подписывающий заявку и договор)

Директор 				 ________________		________________

Контактное лицо:
Ф.И.О.:
Тел.:
E-mail:

Примечание:

На экзамене по электробезопасности при себе иметь:
Для административно-технического персонала:
Документы или копии документов:
1.	документ, удостоверяющий личность (паспорт);
2.	диплом об электротехническом образовании;
3.	приказ о назначении на должность;
4.	должностная инструкция;
5.	копия трудовой книжки;
6.	удостоверение о проверке знаний работы в электроустановках;
7.	журнал учета проверки знаний работы в электроустановках.	Для персонала инспектирующего электроустановки:
Документы или копии документов:
1.	документ, удостоверяющий личность (паспорт);
2.	диплом об образовании;
3.	приказ о назначении на должность;
4.	должностная инструкция;
5.	копия трудовой книжки;
6.	приказ о назначении ответственного за электрохозяйство;
7.	копия протокола проверки знаний ответственного за электрохозяйство;
8.	удостоверение о проверке знаний работы в электроустановках;
9.	журнал учета проверки знаний работы в электроустановках.	
Для персонала электротехнических лабораторий:
Документы или копии документов:
1.	документ, удостоверяющий личность (паспорт);
2.	диплом об электротехническом образовании;
3.	приказ о назначении на должность;
4.	должностная инструкция;
5.	положение об электролаборатории;
6.	копия трудовой книжки
7.	удостоверение о проверке знаний работы в электроустановках;
8.	журнал учета проверки знаний работы в электроустановках.	Для электротехнологического персонала:
Документы или копии документов:
1.	документ, удостоверяющий личность (паспорт);
2.	приказ о приеме на работу;
3.	инструкция по охране труда или должностная инструкция с записью обязанностей по электробезопасности;
4.	приказ о назначении ответственного за электрохозяйство;
5.	копия протокола проверки знаний ответственного за электрохозяйство;
6.	удостоверение о проверке знаний работы в электроустановках;
7.	журнал учета проверки знаний работы в электроустановках.	
Для оперативного, оперативно-ремонтного и ремонтного персонала: 
Документы или копии документов:
1.	документ, удостоверяющий личность (паспорт);
2.	диплом об электротехническом образовании;
3.	распоряжение о прохождении стажировки для вновь принятого электротехнического персонала;
4.	приказ о приеме на работу;
5.	инструкция по охране труда или должностная инструкция с записью обязанностей по электробезопасности;
6.	приказ о назначении ответственного за электрохозяйство;
7.	копия протокола проверки знаний ответственного за электрохозяйство;
8.	удостоверение о проверке знаний работы в электроустановках;
9.	журнал учета проверки знаний работы в электроустановках.	

При отсутствии перечисленных документов
персонал на экзамен
НЕ ДОПУСКАЕТСЯ!

(на бланке предприятия, организации)

Заместителю председателя отраслевой
территориальной комиссии Нижне-Волжского управления Ростехнадзора 
по проверке знаний действующих Норм и Правил в области государственного 
энергетического надзора
Ю.Ю.Буддо

_____________ № ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

(Наименование организации без сокращения) просит Вас провести очередную (внеочередную) проверку знаний в области энергетического надзора
___________________________________________________________________________,
(ФИО, должность, категория персонала, группа  допуска по электробезопасности)

прошедшего предэкзаменационную подготовку _______________
в ЧОУ ДПО УЦ «Полипроф».
Копия справки учебного центра прилагается.

Руководитель организации				(подпись) 			Ф.И.О.

М.П.